Istanbul Tıp Fakültesi 5. yıl psikiyatri stajyerleri için hazırlanmış olan bu notlar sizlere kolaylık olması amacını gütmektedir. Konunun tam olarak anlaşılması ve sindirilmesi ancak derse katılım ile olanaklıdır.

Psikiyatrinin büyüleyici dünyasının ilginizi çekeceğini umuyor ve öğrenecekleriniz her ne kadar ilgi çekici konular da olsa, tıbbın bir çok dalı gibi, psikiyatride de acı çeken insanlarla yüz yüze olduğumuzu unutmamanızı diliyoruz. Bir çok psikiyatri hastası toplum içersindeki her hangi bir kişiden daha duyarlı ve samimidir, toplumda görmeye alışık olduğunuz bir çok ‘kötü’ insana psikiyatri hastaları arasında rastlamazsınız.

Psikiyatriyi tıbbın marjinal bir alanı sanmayınız. En azından bir kuşakta bir psikiyatrik probleme rastlanmayan hemen hemen hiç bir aile yoktur. Toplum içersinde rastlanan psikiyatrik durumlar psikiyatriye başvuranların oranının çok üzerindedir. Psikiyatride görecekleriniz, bir çoklarının sandığının aksine, olağandışı ve hiç bir zaman başımıza gelmeyecek, bizden uzak şeyler değildir.

• Psikiyatride Temel Kavramlar
• Ruhsal Gelişim
• Dissosiyatif Bozukluklar

Ruhsal travma doğal afet, trafik kazası, hastalık, ölüm gibi nedenlerle olabileceği gibi insanın insana yaptığı kötülük nedeniyle de oluşabilir. Çocuklukta olan ve uzun süre devam eden travmalar, özellikle ailelerin çocuk yetiştirmede yol açtığı olumsuzluklar erişkinlikte de izleri görülen kronik ruhsal bozukluklara yol açabilir. Erişkinlikte yaşanan travmalar ise daha sınırlı bir etki yaratırlar, ancak kişinin daha önceki yaşam öyküsüne bağlı olarak kronikleşen reaksiyonları da başlatabilirler.

Ruhsal travma kişinin ruhsal dünyasında iç çelişkilere, sık duygusal oynamalara, birbirine karşıt düşünce biçimleri arasında gidip gelmeye, travma ile ilgili konuları zihinden uzaklaştırma çabalarına, kimi zaman da olayla ilgili konuları aşırı derecede düşünmeye, bu gibi duygulardan uzak kalma çabası içersinde duygularını ve yaşamını aşırı kısıtlamaya ve daraltmaya da götürebilir.

Ruhsal dünyamızdaki iç uyum ve harmoninin kaybına genel olarak sağlıksız dissosiyasyon adını vermekteyiz. Dissosiyasyon sözcük olarak ayrılma, bölünme, kopma, çözülme gibi anlamlar taşır. Psikolojik açıdan ise kişinin zihninde yer alan duygu,düşünce, anı ve benzeri içerikleri geçici olarak kompartımanlaştırması, bir kenara koyması anlamına gelen bir mekanizmadır. Bu mekanizma aşırı ölçüde olduğunda kişininruhsal bütünlüğü tehdit altına girer.

Dissosiyatif bozukluk belirtileri nelerdir?

Özellikle çocukluk çağında yaşanan, çok sayıda ve tekrarlayan ruhsal travma oldukça sık görülen dissosiyatif bozukluklara yol açabildiği gibi başka ruhsal bozukluklarda da ek olarak dissosiyatif özelliklerin görülmesine neden olabilir. Dissosiyatif bozukluğu olanlarda kronik ve ilaçlara yanıt vermeyen depresyon görülür. Kişi zaman zaman ruhen açılsa da tam mutlu olamaz, kendisini sık sık üzgün hisseder.

Bazı kişilerde organik neden bulunamayan bedensel yakınmalar, baygınlık nöbetleri, öfke krizleri, intihar düşünceleri, gün içersinde hatırlayamadığı davranış ve zaman dilimleri olması gibi belirtiler görülebilir. Kimilerinde ise şizofreni olmadığı halde, kafasının içersinde tartışan kendisine ait ya da yabancı sesler duyabilir. Bu gibi durumlar yanlış olarak depresyon, şizofreni, ya da ‘borderline’ kişilik bozukluğu sanılabilir. Ancak bu hastalıklara ait tedavilerle sonuç alınamaması uyarıcı olmalıdır.

Gençlerde ve çocuklarda dissosiyasyon

Dissosiyatif bozukluklara gençler arasında çok rastlanır. Çocuklarda da görülür. Çocuk yaşta tedavisi daha kolaydır. Özellikle öfkepatlamaları, evde ya da arkadaşları arasında şiddet kullanma, bazı söz ya da davranışlarını hatırlamama ve bu nedenle yalan söylüyor gibi görünme, ders başarısında nedeni anlaşılamayan dalgalanmalar olması, kimi zaman keyfi yerinde görünürken zaman zaman öfkeli, üzgün ruh hallerine kapılma en sık görülen belirtiler arasındadır.

Cinsel konularda fütursuz davranma, uyuşturucu madde kullanma, intihar girişimi, kendi bedenine zarar verme gibi davranışlar olabilir. Özellikle tedavisiz kalan vakalarda bu gibi yönlere sapma daha fazla görülür. Evde dissosiyatif durumu olan bir çocuk ya da gencin varlığı anababa ve tüm aile için de çok zor bir durumdur, bir çok anababanın evliliği bu nedenle sarsılır.

Dissosiyatif bozukluk olan durumlarda hemen her zaman 10 yaş öncesinden başlayarak çocukluk çağında olumsuz yaşam deneyimlerine rastlanır. Bunlar kimi zaman sıklıkla dövülme, aşırı derecede eleştiriye uğramış olma, cinsel taciz, ya da ihmale uğramış olma gibi bariz travmatik olaylardır. Ancak vakaların bir çoğunda ilk bakışta bu tür olaylar görülmese de (‘Görünürde Normal Aile’ ) anababa tutumlarında dissosiyatif bozukluk yaratan kimi özelliklere rastlanır. Görünürde travmatik yaşantılar olmasa da model ('cici') çocuk olma yönünde aşırı baskı ya da aşırı derecede şımartma gibi etkenler de benzeri olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir.

Çocuğun küçük olduğu yaşlarda anne baba arasında sık olarak aşırı tartışmalar cereyan etmesi, anne ya da babanın çocukla ilişkilerinde farketmeden çift (çelişkili) mesaj kullanmaları, aile içi gizli cepheleşme, aile içinde sahte uyum gibi ilk bakışta dikkati çekmeyen fakat yakından tanımakla anlaşılan travmatik etkenler bulunur.

Dissosiyatif Aile

Bazı ailelerde küçük ya da büyük sırlar olur. Ailede yaşanan kimi olaylar görmezden gelinir. Kimi aile bireyleri,özellikle anababalar bazı olaylardaki sorumluluklarını algılamak istemezler,çünkü bu suçluluk duygusu yaratır. Buna karşılık kişilerin bazı gerçekleri kendilerinden bile saklamaları bazan ailede bir kişiyi günah keçisi haline getirir, o bir çok duyguyu diğerleri adına da yaşar.

Bu nedenle, dissosiyatif ailelerde çoğu zaman bir kişi (bazan evdeki çocuk ya da genç) ruhsal sorunlar yaşarken diğerleri normal görünürler. Psikiyatristin görevi böyle durumlarda tüm aileyi ele alarak bir kişilik hasta konumunu taşımak zorunda kalan bireyi sağlıklı duruma çekmektir. Bu yaklaşım genellikle hem o bireye hem de ailenin bütününe yararlı olur. Özellikle çocuk ve gençlik psikiyatrisinde bu tür durumlara daha sıklıkla rastlanır.

 Normal dissosiyasyon var mıdır?

Gündelik yaşamda en sık rastlanan dissosiyasyon bazı yaşam gerçeklerinin görmezden gelinmesidir. Bu bir tür yanılsamadır. Örneğin genellikle uzun yaşayacağımızı düşünür, gelecekle ilgili planlar yaparız. Ancak aslında bu bir yanılsamadır, çünkü insan hayatı pek çok nedenle beklenenden once son bulabilir. Nitekim, bu tür olaylar travma etkisi yapabilir, kişinin uzun yaşama yanılsamasını sarsar, onu dezillüzyonize eder, hayal kırıklığına sokar.Yine gündelik yaşamla ve topluma uyumla bağdaşmayan pek çok duygumuzu dissosiye ederiz (örneğin öfke, korku vb.).

 Bu tutum toplum düzeninin ayakta kalmasını sağlar, ama çoğu kişinin pek çok şeyi içine atmasına neden olur. Öyle ki, duygudan yana kısıtlı, ‘görünürde normal kişiliğiyle’ yaşamasına neden olur. Bireysel varoluşumuz tehdit altına girdiğinde ise bu duygular harekete geçer, kimi zaman da bu patlama beklenenden aşırı biçimde olur. Gündelik yaşamın minor travmatik yaşantıları çoğu kişiyi az da olsaduygudan yana kısıtlı bir görünürde normallik ile aşırı duygusallık arasında git-gel içersine sokar.

Dissosiyatif bozukluklar nasıl tedavi edilir?

Dissosiyatif bozukluklar bir ilaç tedavisinin henüz bulunmadığı tek psikiyatrik bozukluk grubudur. Serotonerjik antidepresanlardan yararlanılabilir, ancak etkisi sınırlıdır. Tek yararlı tedavi yöntemi psikoterapidir, psikoterapi ile tam iyileşme olanağı vardır. Prof.Dr.Vedat Şar yönetimindeki Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Klinik Psikoterapi Birimi’nde, son on yıl içersinde pek çok hasta tam iyiliknoktasına dek tedavi edilmiş ve iyilik durumlarını yıllar boyu koruyabilmişlerdir.

Dissosiyasyonun psikoterapisi ancak bu konuyu bilen terapistler tarafından yapılabilir. İyi yapılmayan psikoterapi yıllar da sürse sonuç vermez ve kişinin yardım alma umudunu ve terapiste güvenini körelttiğinden sonraki müdaheleleri de güçleştirir.