Istanbul Tıp Fakültesi 5. yıl psikiyatri stajyerleri için hazırlanmış olan bu notlar sizlere kolaylık olması amacını gütmektedir. Konunun tam olarak anlaşılması ve sindirilmesi ancak derse katılım ile olanaklıdır.

Psikiyatrinin büyüleyici dünyasının ilginizi çekeceğini umuyor ve öğrenecekleriniz her ne kadar ilgi çekici konular da olsa, tıbbın bir çok dalı gibi, psikiyatride de acı çeken insanlarla yüz yüze olduğumuzu unutmamanızı diliyoruz. Bir çok psikiyatri hastası toplum içersindeki her hangi bir kişiden daha duyarlı ve samimidir, toplumda görmeye alışık olduğunuz bir çok ‘kötü’ insana psikiyatri hastaları arasında rastlamazsınız.

Psikiyatriyi tıbbın marjinal bir alanı sanmayınız. En azından bir kuşakta bir psikiyatrik probleme rastlanmayan hemen hemen hiç bir aile yoktur. Toplum içersinde rastlanan psikiyatrik durumlar psikiyatriye başvuranların oranının çok üzerindedir. Psikiyatride görecekleriniz, bir çoklarının sandığının aksine, olağandışı ve hiç bir zaman başımıza gelmeyecek, bizden uzak şeyler değildir.

• Psikiyatride Temel Kavramlar
• Ruhsal Gelişim
• Dissosiyatif Bozukluklar

Ekim 2014, Bari (İtalya)

Omission versus Intrusion: Do Childhood Neglect and Abuse Lead to
Different Types of Dissociative Responses ?

Italyan Travmatik Stres Çalışmaları Derneği Yıllık Kongresi, Davetli Konuşmacı

Aralık 2014, Zagreb (Hırvatistan)

What every clinician should know about dissociative identity disorder

Hırvat Travmatik Stres Çalışmaları Derneği Yerel Toplantısı, Davetli Konuşmacı

Aralık 2014, Istanbul (Türkiye)

European Perspectives on Trauma

Uluslararası Travma Toplantısı

Avrupa Travmatik Stres Çalışmaları Derneği'ni temsilen sempozyum

Moderatör : Vedat Şar (ESTSS başkanı)

Konuşmacılar: Paco Orengo Garcia (İspanya, SEPET başkanı), Ulrich Schneider (İsviçre, ESTSS ve ISTSS eski başkanı),

Roderick Orner (İngiltere, ESTSS eski başkanı), Vittoria Ardino (Italya, SISST başkanı) 

…….

 May 23, 2007, San Diego

DSM-V andDissociative Disorders
(With R. Loewenstein, P.Dell, D.Simeon, and M.First)
Symposium in Annual Conference of American Psychiatric Association

Mayıs 13, 2007, Kocaeli

Travmanın Dinamik Psikoterapisi
Istanbul ıp Fakültesi Psikiyatri Atölyeleri

Kasım, 2006, Istanbul

Panel: Ruhsal Dalgalanma ve Psikiyatrik Hastalıklar
(F.Karadag, D Tamar-Gürol, F.Akdeniz, ve Z.Tunca ile)
Ulusal Psikiyatri Kongresi

Kasım 2006,Istanbul

Çalışma Grubu:Psikotravmatoloji Açısından Psikoterapi
Ulusal Psikiyatri KOngresi

Haziran 2006, Istanbul

Davetli Konusmaci: Çocukluk çagi travmalarinin eriskinlikteki klinik sonuclari
Avrupa EMDR Kongresi
The Marmara Otel, Taksim,Istanbul

Mayis 2006,Istanbul
Çaly?ma Grubu: Psikotravmatoloji Açysyndan Psikoterapi
Istanbul Tip Fakultesi Psikiyatri Atölyeleri
Hotel,Taksim,Istanbul

7-9 Nisan 2006
Panel: Dissosiyatif Bozukluklarda Krize Müdahele
Gazi Universitesi Enteraktif Sempozyum, Kibris

7 Mart 2006, Izmir
Konferans: Dissosiyatif Bozukluklar Konusunda Yeni Geli?meler
Ege University Psychiatry Department, Bornova, Izmir

9-12 Mart ,2006 Istanbul
Konferans: Çocuk Yeti?tirme tarzy, Annelik, ve Siyaset: Psikotarihin Temelleri
2nci Kadyn Ruh Sa?ly?y Kongresi
Hilton Oteli, Convention Center,Istanbul

9-12 Mart 2006 Istanbul
Panel konusmasi: Borderline Kisilik Bozuklugu
Panel Konusu: Travma ve Kadinda Ruhsal Dalgalanma: Bagimliliktan Duygudurum Bozukluguna (D.Tamar, F.Karadag, F.Akdeniz ile birlikte)
2.Kadin Ruh Sagligi Kongresi
Hilton Oteli,Convention Center,Istanbul

9 Kasim 2005 Toronto
Dissociative disorders among substance-dependent inpatients. 
With Tamar-Gürol D, Karadag F et al
Symposium in 23th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation

10 Kasim 2005 Toronto

Panel: (with Paul Dell,Ph.D. and Daphne Simeon,M.D.: ISSD's Plans and Hopes for DSM-V. 23th Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation

6 Kasim 2005 Toronto
Co-Chair (with Daphne Simeon,M.D.): Dissociative Disorders Research Planning Conference.

16 Nisan 2005, Antalya
Dissosiyatif Bozukluklarda Araştırma Yöntemleri
Uzmanla Buluşma
Psikiyatri Bahar Sempozyumu

9 Nisan 2005, Antalya
Dissosiyatif Bozukluklar ve Sınırları
Panel Konuşması
Gazi Psikiyatri Günleri

19 Mart 2005, Antalya
Somatoform ve Dissosiyatif Bozukluklar,
Panel Konuşması
Pfizer 5. CNS Günleri
Belek, Pine Beach Otel

7 Mart 2005,Istanbul
Histeri ve Borderline:Ruhsal Travma ve Kadının Psikiyatride Damgalanması
1.Ulusal Kadın Ruh SAğlığı Kongresi
Konferans
Hilton Convention Center

18 Nisan 2004 ,Istanbul

"Gençlik ve Aile Sorunları"
Robert Kolej Konferans Salonu, Saat 10.30

15-17 Nisan 2004,Belek, Antalya
"Entegratif Psikoterapide Görüşme Tekniği Kursu"
(Psikiyatri asistanı ve uzmanları ve psikologlar için,
üç gün süre ile, Dr.Psk.E. Öztürk ile birlikte)
Türkiye Psikiyatri Derneği Bahar Sempozyumu
Pine Beach Resort Otel, Saat 15.00-16.30=20

15-17 Nisan 2004,Belek, Antalya

"Travmatik Gerçeklik Karşısında Kendilik"
(Panel: Travma,Kendilik,ve Psikoterapi:
E.Konuk ve E.Öztürk ile birlikte)
Türkiye Psikiyatri Derneği Bahar Sempozyumu
Pine Beach Resort Otel (saat ve günü son programda
bildirilecek)

5 Mayıs 2004,New York
"Diversity of Dissociative Disorders in Turkey"
(Symposium: Dissociative Disorders:Issues of Culture,Issues of Trust,
C.Kruger, D.Spitz ve N.Potter ile birlikte)
Annual Conference of the American Psychiatric Association
Saat 14.00-17.00

19-22 Mayıs, Gaziantep
Konferans: "Travma, Kendilik ve Toplum: Yeni Ruhsal Modellere Doğru"
13.Anadolu =Psikiyatri Günleri
Tuğcan Otel (kesin tarih ve saat son programda bildirilecek)

19-22 Mayıs,Gaziantep
"Entegratif Psikoterapide Görüşme Tekniği Kursu"
(Psk.Dr.E.Öztürk ile birlikte)
13.Anadolu Psikiyatri Günleri
Tuğcan Otel (saatleri son programda bildirilecek)

28 Ekim 2004, Kuşadası
Psikotravmatoloji açısından psikoterapi
Konferans, Ulusal Psikiyatri Kongresi

28 Ekim 2004, Kuşadası
Uzmanla buluşma: Uluslararası dergiler için yazı hazırlama.
(O.Öztürk, H.Herken,Alp Üçok ve Ertğrul Eşel ile birlikte).

14 Kasım 2004, New Orleans
Chair, Symposium: Exploration of clinical consequences of childhood trauma.
Childhood trauma in borderline personality disorder
Annual COnference of the International Society for Traumatic Stress Studies

18 Kasım 2004, New Orleans
Symposium: Borderline phenomena
Annual Conference of the International Society for the Study of Dissociation

Aralık 2004, Istanbul
Psikotravmatoloji ve Psikoterapi: Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Gözüyle
Konferans, Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Kongresi,
Eresin Otel, Topkapı

7 Mart 2005, Istanbul
Histeri ve 'Borderline': Ruhsal Travma ve Kadının Psikiyatride Damgalanması
Konferans, 1.Ulusal kadın Ruh Sağlığı Kongresi
Istanbul, Hilton Convention Center

19 Mart 2005, Antalya
Somatoform ve Dissosiyatif Bozukluklar
Panel: Psikiyatrinin Nörolojik, Nörolojinin Psikolojik Yönleri
Merkez Sinir Sistemi Günleri, Pfizer

9 Nisan 2005 , Antalya
Dissosiyatif Bozukluğun Sınırları
Panel: Psikiyatride Gri Alanlar
Gazi Psikiyatri Günleri

Sürekli Ders,Kurs,ve Toplantılar

Yaşam Boyu Ruhsal Gelişim

Üç haftada bir Salı günleri
Saat 9.30-10.50
Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği
Özcan Köknel Dershanesi

Dissosiyatif Bozukluklar
Üç haftada bir Salı günleri
Saat 9.30-12.00
Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği
Özcan Köknel Dershanesi

Görünürde Normal Aile
Ayda bir kez Salı günleri
Saat 9.30-10.30
Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği
İhsan Şükrü Aksel Dershanesi

Psikoterapi Süpervizyon Toplantıları
Her Perşembe 12.15-13.15
Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği
Klinik Psikoterapi Birimi

Psikoterapi Görüşme Tekniği Kursu
Her Pazartesi 12.30-13.30
Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği
İhsan Şükrü Aksel Dershanesi

Yataklı Servis Vizitleri
Pazartesi ve Çarşamba günleri 10.30-12.00
Cuma günleri 9.30-11.00
Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği
Klinik Psikoterapi Birimi

Aşağıda görünürde normal ailelerde sık rastlanan bazı ilişki biçimlerine yer verilmektedir. Bu özellikler onyıllar önce şizofrenik bireyler çıkaran aileler için geliştirilmiş kavramlar idi. Şizofreninin biyolojik ve genetik kökenleri daha fazla açığa çıktıkça gözden düşen bu kavramlar aslında anlamlıdır ve , kanımızca, günümüzde çocukluk çağı travma ve ihmaline yol açan görünürde normal (dissosiyatif aileler) için tipik sayılabilir.

Sahte karşılıklılık (pseudomutuality): Bu gibi ilişkilerde her iki taraf da anlaşmazlık yaratmamaya özen gösterir. Ama bedel olarak her iki taraf da kendine ait bazı özellikleri ortaya koymaz, kendisini aşırı kısıtlar.Genel görünüş bir mutlu aile tablosu olsa da hiç kimse tam olarak kendisi gibi değildir. Sonunda aile bireyleri arasından buna isyan eden biri çıkar. Bu sorunlu bir çocuk ya da genç, depressif bir anne, alkolik bir baba,ya da aldatan bir eş gibi değişik biçimlerde olabilir. Çünkü herkes kendisi gibi olacağı asgari bir özgürlük alanına gereksinim duyar ve özellikle kişiliğini geliştirmekte olan çocuk ve gençler buna hassastır. Ana ya da baba bazı olumsuzluklara rağmen eşiyle bağını kopartmak istemeyebilir, bu bazen çocuğun mutsuzluğu pahasına sürdürülen bir sahte karşılıklılık doğurabilir.

Çift mesaj (double bind): Bir çok erişkin, ve özellikle anababalar çocukları ile ilişkilerinde çocuktan yapmasını istedikleri bir konuyu dile getirirken aynı anda bunun tam karşıtı anlamına gelecek bir tavır sergileyebilirler. Bu durum karşı tarafı ‘iki cami arasında beynamaz’, ya da aşağı tükürsem sakalım, yukarı tükürsem bıyığım sözlerinde ifade bulan biçimde çıkmaza sokar. Bu mesajları veren taraf yaptığının bu yönünü kendisi alışık olduğu için fark etmez. Karşı tarafın tepkisi ise öfke, çaresizlik, istendiği sanılan şeyin tam tersini yapma gibi durumu daha da kötüye götüren biçimde olabilir.

Güvensiz bağlanma (insecure attachment, D-attachment): Daha çok çelişkili davranışları olan ve kendisi gergin olan anneler için geliştirilmiş bir kavramdır.Çocuk erişkin yaşa gelene dek bir başkasına bağlanmak zorundadır. Bu hayvanlarda da böyledir, bir doğa kuralıdır, ve yavru kendisine bakan kişiye o kişi ne kadar problem yaratırsa yaratsın bağlanır. Ancak çocuk ve genç aynı zamanda kendisini değişik ortamlarda denemek de zorundadır. Eğer ana ya da baba ile güvenli bir bağlanması yoksa bunu başka yerlerde ve kişilerde arayacaktır. Gençlik döneminde patlayan sorunların temelinde güvenli bağlanmanın olmadığı bir zeminde hareket etme zorunluluğunun büyük payı vardır. Güvenli bağlanma daha bebeklik çağında oluşmaya başlaması gereken bir durumdur.

Ailede gizli cepheleşme (marital schism): Bu ailelerde açıkça söylenmese de çocuklardan her birinin bir ebeveyne daha yakın diğerine uzak olması gibi çocukları da kapsayan gizli bir cepheleşme vardır. Ancak çocuk ,genç anne ve babadan aldıklarını Kendi kişiliğinde birleştirmek zorundadır ve bu cepheleşme eninde sonunda onun da ruhunda bir ikileşme yaratacaktır.

Hasta ya da aptal rolü: Burada bir günah keçisi oluşturulmaktadır. Aile bireylerinden biri (bu genellikle çocuklardan biridir) her türlü problemin sorumlusu gibi görülür, psikolojik bakımdan sorunlu olduğu, zekaca pek parlak olmadığı gibi olumsuz özellikler ona atfedilebilir. Bazen bu kişi ailenin en zeki ve belki de ruhen en sağlıklısı dahi olabilir, ama yalnız kaldığı ve küçük yaştan beri bu role sokulduğu için bu durumla baş edemez ve gerçekten psikiyatrik problemler geliştirebilir.

Bir çok ailede bu gibi durumlar için tek kişilik rol vardır, o nedenle ailede ikinci bir kişi bu duruma düşmez ve bu da o rolü taşıyan için daha da zor bir durumdur.Belki de tek kişilik rol olması bu nedenledir. Ancak o kişinin bu rolden çıkması (örneğin terapistin katkısı ile) bazen ailede bir başka kişinin o role girmesi, ya da gerçek duygularını (yüzünü) göstererek ‘asıl hasta’ olanın kendisi olduğunun ortaya çıkmasına neden olabilir.

 Halen bir çok ülkede binlerce terapist tarafından başarı ile kullanılmaktadır. Bu standart yöntem, travmatik yaşantılara uğrama sonucunda genellikle bellekte dağınık bir biçimde kalan anıları birleştirme, gözden geçirme ve kişinin kendine verdiği değer duygusundaki azalmayı yeniden zihin süzgeçinden geçirme olanağını veren bir yaklaşımdır. Bu teknik psikodinamik ve davranışsal yöntemleri özgün biçimde birlikte kullanmaktadır. Ancak tüm bu yöntemlerden daha hızlı biçimde olumlu sonuç alınabilmektedir.

EMDR sırasında beynin bilateral olarak uyarılmasının niçin psikoterapiyi kolaylaştırdığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak, tedavide asıl etkiyi yapanın göz hareketlerinden çok uygulanan görüşme protokolü olduğu düşünülebilir. Bilateral uyartının işlemi kolaylaştırıcı, inhibisyonları ve anksiyeteyi azaltıcı etkileri olduğu gözlenmektedir.

Günümüze dek EMDR nin etkinliği konusunda 13 tane kontrollü çalışma yapılmış ve travma sonrası stres bozukluklarında etkili bir yöntem olduğu anlaşılmıştır (1). 61 kontrollü tedavi çalışmasının incelendiği bir metaanaliz çalışmasında (2) 6 değişik teknik arasında EMDR ve davranış tedavisi eşit derecede etkili bulunmuş, fakat EMDR nin daha kısa sürede aynı tedavi sonucuna ulaştığı saptanmıştır.

 Kimlere Uygulanır?

Travmatik yaşam deneyimlerine bağlı ruhsal bozukluklarda endikedir. Ancak bir ruhsal bozukluğun travmatik kökeni olup olmadığının saptanması konunun uzmanı olmayan için kolay değildir. Travma sonrası stres bozukluğu gibi açık ve tipik durumlar dışında bir çok kişi bu gibi yaşam deneyimlerini yol açtığı sıkıntı, utanç, suçluluk duygusu ve psikiyatristten çekinme gibi nedenlerle anlatmaktan kaçınır. Ya da onların travmatik deneyimler olarak iç dünyasında yarattığı etkinin tam olarak farkında değildir.

Onun yerine klinik tabloya tedaviye dirençli depresyon, sınırda kişilik bozukluğu belirtileri, dissosiyatif bozukluk,bsomatizasyon, konversiyon bozukluğu, fobik bozukluk, panik nöbetleri,yeme bozukluğu, madde bağımlılığı, narsistik kişilik özellikleri, bağımlı kişilik özellikleri gibi çok çeşitli sendromlar egemen olur. Kimi zaman ise hipertansiyon, deri hastalıkları, kolit gibi psikosomatik hastalıklar ortaya çıkar. Ancak bu tabloların arkasında travma kökeninin belirlenmesi özgül psikoterapiyi olanaklı kılar.

Travmatik etken uzun yıllar önce gerçekleşmiş olabileceği gibi EMDR son bir kaç ay içersinde gerçekleşmiş olaylar nedeni ile koruyucu olarak da kullanılabilir.

Bazı durumlarda EMDR uygulanmaz. Akut psikotik bozukluklar, organik beyin sendromu bunlar arasındadır. Hastanın travmatik olaylarla ilgili duygularına tahammül edemeyecek kadar zayıf ve instabil olması halinde de EMDR uygulanmaz. Heyecanlanmanın olumsuz etkisi nedeniyle instabil koroner kalb hastalığı, dekompanse hipertansiyon gibi durumlar sorun yaratabilir. Dekolman tehdidi gibi bazı göz hastalıklarında ardısıra göz hareketleri yapılması sakıncalı olabilir; ancak bu gibi kişilerde EMDR dokunsal ya da işitsel uyartılar kullanılarak yürütülebilir.

Travmatik Yaşantılar Nelerdir?

Bu gibi durumlar erişkinlik yaşamında karşılaşılan tekil olaylar olabileceği gibi (koca dayağı, aşağılanma, trafik kazası, deprem, fiziksel hastalık geçirme, savaş koşullarında bulunma vb.) daha karmaşık travmatik olaylar da olabilir: Çocukluk çağında dövülme, aşağılanma, cinsel tacize maruz kalma, ana baba arası geçimsizliğe tanık olma, anne ya da babanın hastalığına tanık olma gibi. Travmatik olayı kısa süre önce geçirmiş kişilerde de koruyucu amaçla kullanılabilir. Kişinin geçmişindeki travmatik olayların farkedilebilmesi için psikiyatristin bu gibi bilgileri dinlemeye açık olduğunu belli etmesi önemlidir.

Çoğu kişi utanma, psikiyatristin katı muamelesinden çekinme, anlayış görmeyeceğini düşünme ya da yeniden travmatize olmaktan korkma gibi nedenlerle bu bilgileri ilk aşamada vermeyebilmektedir. Ancak psikiyatriste düzenli devam edildiğinde ve sabırla beklendiğinde hastanın güven duymaya başlamasına koşut olarak tedavide yararlı olabilecek bu gibi bilgiler paylaşılabilmektedir.

 Kim EMDR Tedavisini Uygulayabilir?

 EMDR psikoterapist olan kişilerce uygulanabilir. Ancak Uluslararası EMDR Enstitüsü denetiminde yetkili enstitülerce verilmiş uygulamalı ve kuramsal kurslara katılım ve diploma alma gereklidir. Ayrıca, psikoterapist tedaviyi uyguladığı kişideki psikiyatrik bozukluk konusunda bilgili ve deneyimli olmalıdır. Özellikle dissosiyatif bozukluklar konuyu bilmeyen profesyoneller için EMDR tedavisi sırasında sorunlara yol açar.

Uygulama Nasıl Yapılmaktadır?

Çalışma genellikle 5-10 görüşme sürmektedir. Ancak 1-2 görüşme ile çarpıcı derecede iyi sonuçlar alındığı dahi görülmektedir. Tedavi sekiz evreden oluşur: Anamnez alma ve tedavinin planlanması, hastanın stabilize edilmesi ve hazırlanması, travmanın değerlendirilmesi, duyarsızlaştırma ve proses etme, olumlu düşünceyi pekiştirme, bedendeki duyuların gözden geçirilmesi, kapanış, ve kontrol muayeneleri. Bu sekiz evrenin hepsi yapılmadığında tedavi eksik kalabilir.

Yöntemin İşleme Biçimi

Her travmatik olay kişinin zihninde travmayla ilgili bir network oluşturur. Bu network anılar, düşünceler, duygular, ve çeşitli davranış eğilimlerinden oluştur. Psikoterapide bu networke nasıl nüfuz edileceği araştırılır. Bu network üzerinde EMDR tedavisi sırasında çalışılacak ve değişiklik yapılacaktır. 

Bu networke giriş için bir travmatik anı ele alınır. Bu anı kişinin gözönüne getirdiği bir sahne, bu sahne ile ilgili olumsuz bir düşünce (genellikle kişinin kendine verdiği değeri azaltan nitelikte bir düşüncedir) ve bedende hissedilen bir duygudan oluşur.

Duyarsızlaştırma ve proses etme evresinde böyle bir anı zihne getirilir ve onunla ilgili çeşitli duygu parçacıkları ve anı parçacıkları uyandırılır. Görüşme sırasında her kısa bölümden sonra kişinin terapistin parmağını izlemesi yolu ile 15-20 kez iki yana bakması istenir. Bu bilateral uyartı verme işlemidir.İşitsel veya taktil uyartılarla da aynı işlem yapılabilir. Bunu izleyen dakikalarda kişinin zihninde enformasyon işleme sistemi bazı tepkiler üretir.

Travmatik anı silikleşebilir, bir çağrışımlar dizisi ortaya çıkabilir (düşünce ya da imgeler üzerinden olabilir), bir duygu boşalması (abreaksiyon) oluşabilir . Anıların yoğun biçimde hücum etmesi ya da blokaj gibi süreci güçleştiren tepkiler de olabilir. Bütün bu süreçler sonrasında anının yol açtığı gerilim giderek zayıflar. Bu gerilim tamamen kalktıktan sonra anı ile ilgili olarak arzu edilen bir olumlu düşünce üzerinde çalışılır. Aynı prosedürü olumlu düşünce kalıbı üzerinde de tamamlanmasından sonra bedende hissedilen duygular taranır ve onlarla ilgili çağrışımlar da incelenir. 

Bu prosedür geçmişteki anılar, şimdiki ve gelecekteki olası durumlar için de yapılabilir. Genellikle, birkaç anı üzerinde çalışılması yeterli olmakta, bu sırada elde edilen iyilik hali jeneralize olmaktadır. Her görüşmenin ilk ve son bölümlerinde o gün ele alınan materyalle ilgili olarak hastayla tartışma yapılması yararlıdır. Böylece o gün elde edilen bilginin unutulması ya da zihinden silinmesi önlenmiş olur.

KAYNAKLAR

1) Hofmann A: EMDR in der Therapie psychotraumatischer Belastungssyndrome.
Thieme Verlag, Stuttgart,1999.
2) van Etten M ve Taylor S:Comparatve efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: a metaanalysis.Clinical Psychology and Psychotherapy. 5:126-144,1998.

Bireyin toplum içersindeki konumu yirminci yüzyıl boyunca ekonomik,sosyal, bilimsel, teknolojik,ve politik gelişmelere bağlı olarak değişmiştir. Bugünün bireyi 19.yüzyıl insanına göre çok daha fazla biçimde dıştan yönetilen bireye dönüşmüştür (1). Kentleşme ve kitle iletişim araçlarının gelişimi çevre etkisine daha açık ve hatta çevre tarafından yönetilen bir insan tipi yaratmıştır. Daha 930 lu yıllarda benliğin özerkliği ego psikolojisi olarak bilinen psikanalitik akımın odağı idi. Bu akımın öncülerinden Erik Erikson (2), benlik kimliği ve kimlik konfüzyonu gibi kavramların yaratıcısı oldu. Bu kavramlar bugün dissosiyatif psikopatolojinin temel boyutlarını oluşturmaktadır (3). Ancak bireyin özerkliğikonusu globalizm çağı olan günümüzde de çözülmüş değildir ve insanlık için artan ölçüde önem kazanmaktadır.

Bilim ve teknoloji açısından, otomasyon ve bilgisayarlaşma insanı kolayca izlenebilen, kaydedilebilen, kodlanabilen bir varlık durumuna getirdi. Bireyin özgürlük ve güvenlik duygusu zayıfladı. Ülkeler arasındaki ve aynı ülkenin farklı bölgeleri arasındaki ekonomik eşitsizlikler, istismarcı politik sistemler, ve dünya nüfusunun artışı barışçı bir gelecek umudunu köreltti. (4). Milyonlarca kişi savaşlarda öldürüldü. Tüm bu olaylarbireyin değerini ve anlamını tartışılır hale getirdi.

Artık kişinin kendine verdiği değer ve güvenlik duygusu kırılgan hale geldi. Birey her hangi bir ilişkide daha kolay reddedilebilir, terk edilebilir ya da tercih edilebilir bir duruma geldi, Kişilerararsı ilişkilerde her bir taraf diğerinin gözünde değerini daha çabuk yitirebilir oldu.Artık bir eşi, dini, mesleği, politik görüşü vb. terketmek ve bir diğerini sahiplenmek eskiye gore daha kolay oldu. Değer ve anlam kaybı kişilerarası ilişkilerde sınır aşımını kolaylaştırdı

Bireyin bu dönemde ayakta kalabilmesi giderek ‘politik’ bir yaratık olmasına bağlı oldu. Kişinin gerektiğinde gerçeği saklamak ve ‘stratejik’ bilgiyi bir sır olarak tutabilir olması gerekti.İlişkilerinde kimseye hemen güvenmemeli, gerektiğinde tutumunu baştan aşağı değiştirebilmeliydi. Bu tip kişi kolayca saldırgan tutumları benimseyebilir ve karşıt kutuplara sıçrayabilirdi. Bu tutum ise zihnindeki iyilik temsilini korumak için kötülük temsilinden ayrı tutmaya çalışmak gibi bir psikolojik temelden çok (5) sosyolojik kökenlere sahipti.

Yirminci yüzyılın ikinci yarısında psikanaliz kendilik üzerine odaklandı. Bununla kastedilen sağlıklı narsizm tarafından yönetilen ve birey için bir iç pusula işlevi gören bir ruhsal nitelik idi. (6). Kendilik psikolojisi değer duygusu üzerine odaklandı, kendilik nesnelerini soruşturmaya başladı. Ancak psikanalizin dar çerçevesinde kalan bu yaklaşım kurucusunun da erken ölümüyle çağımızın insanını tam olarak açıklayan bir kuram haline gelemedi.

Anlaşılmayan birey bu dönemde yalnız kaldı, destek bulamadı. Psikoterapi dahi onun gereksinimlerini karşılayamadı, çünkü birey henüz tanımlanmamış olan psikolojik fenomenleri anlaşılır bir biçimde iletebilmekten yoksun kaldı.Psikoterapi bireyin kişisel özelliklerini tanımlamakta yararlı olurken birey ile grup ve toplum arasındaki vakumun nasıl doldurulacağını bulma konusunda az çaba sarfedildi. Sonuç olarak, bireyin kişisel psikolojik özelliklerinin keşfi onun daha işlevsel bir toplumsal varlık olmasını sağlayamadı.

Bireyin sosyolojik yönleri ile kişisel özellikleri arasındaki bağlantılar belirsiz kaldı. Sosyolojik kendilik ile psikolojik kendilik (7) arasındaki işbirliği bozuldu ve iki system birbirinden ayrı çalışmaya başladı. Birey hem iç hem de dış pusulalarını yitirdi.

Bireye toplum tarafından ilk öğretilen şey kendinin bazı yönlerini inkar etmektir. Toplumsal çevre psikolojik kendilikle daima çatışma halindedir. Çünkü psikolojik kendilik psikolojik gerçeklikle ilgili iken sosyolojik kendiliğin ilintili olduğu sosyolojik gerçeklik bundan farklıdır. Bu birey için bir dilemmadır. Sosyolojik kendilik sosyalizasyon süreci içersinde gelişir ve başkaları tarafından oluşturulur. Psikolojik kendilikten uzak kalmak kişiyiyabancılaştırır ve sosyolojik kendiliğin genişlemesine yol açar. Sosyolojik kendiliğin genişleme eğilimi psikolojik kendiliğin gelişimini kısıtlar. Tablo 1 sosyolojik ve psikolojik kendiliğin bazı özelliklerini göstermektedir.

Tablo 1:Sosyolojik ve psikolojik kendiliğin bazı özellikleri (Vedat Şar, Erdinç Öztürk )

Sosyolojik ve psikolojik kendiliklerin arasındaki işbirliği sağlıklı uyuma götürür. Gelişim döneminde istismar ve ihmal (travma) sosyolojik kendiliğin genişlemesine yol açar. Sosyolojik kendilik de istismar etme ve edilmeye eğilimlidir. Tek odaklı sosyolojik kendilik ileri derecede genişlese dahi (bu onu destrüktif yapar) psikolojik kendilik ve psikolojik gerçeklikler rudimanter biçimde canlı tutulur (saklı kendilik). Bu korunmuş bir hazinedir. Bu iki alan birbirine karışmaz, kodlanma biçimleri, parola ve şifreleri farklıdır. En ileri biçiminde sosyolojik kendiliğin dominansı sosyal bakımdan tehlikeli ve destrüktif bir tarza yol açar, bu da günümüzde ‘dönüşlü’ (reversible) olarak nitelediğimiz insan tipini yaratır. Bu,gündelik yaşamın dissosiyasyonu ile klinik dissosiyatfi bozukluk arasında bir durumdur. Bunun alternatifi ise kişinin kendini bir başkasında (kişi, grup, ya da kurum) yitirmesidir.

Sosyolojik kendilik kültür ve tarihsel dönemle ilişkilidir. Uzun süreli deneyimler ve koşullanmalar, gelenekler, ve bir çok başka etken sosyolojik kendiliğin gelişiminde rol oynar. Sosyolojik kendiliğin iki yönü vardır: 1) Birey ile kültür arasında uzlaşma ve uyum 2)Bireyin toplum tarafından kontrol edilmesi (yönetilmesi). Bireyin travmatize olması toplum tarafından kontrol edilmesini, yönetilmesini kolaylaştırır.

Travmatik yaşantıların etkisi ile her iki kendilik parçalanabilir. Travma kendilikler arasındaki işbirliğini bozar.Sarsıcı yaşantıyı travma olarak algılayan daha çok sosyolojik kendiliktir ve ortaya çıkan yapısal değişiklik psikolojik kendiliği korumaya yöneliktir Fragmente olan sosyolojik kendilik travmanın etkilerini azaltmak için çok sayıda cephede birden savaşır. Dissosiyatif bozukluklarda ortaya çıkan kimlik değişimleri (alterasyonları) sosyolojik kendilikte cereyan eder ve psikolojik kendiliğin korunmasına yöneliktir. Sosyolojik kendilik travma dışındaki toplumsal etkenlerle de parçalanabilir.Travmanın etkisini azaltmada sosyolojik kendiliğin fragmentasyonu yeterli olmazsa psikolojik kendilik de parçalanabilir, fakat bu durum görece ender ve daha ağır bir tablodur.

Sosyolojik kendilik sosyolojik bir kavram olmayıp tarafımızda yeni tanımlanmış bir psikolojik yapıdır. Usulüne uygun olarak yürütülen psikoterapi, travma kökenli psikopatolojik durumlarda sosyolojik kendiliğin daraltılması ve psikolojik kendiliğe doğru kayma sonucunu yaratır. Kanımızca,kendiliğin işlevsel bölünmesi olarak nitelediğimiz bu model gündelik yaşamın psikopatolojisinin incelenmesinde de kullanılabilecek yönler içermektedir

 References:

1) Riesman D: The Lonely Crowd. Yale University Pres, New Haven,1950

2) Erikson E.H.: Childhood and Society. Norton Company, New York, 1950/1963.

3) Steinberg M: Handbook for the Assesssment of Dissociation. A Clinical Guide. American Psychiatric Press, Washington DC, 1995.

4) Şar V: Are we in an era of violence? International Column,Newsletter, International Society for the Study of Dissociation,Chicago, 2002

5) Kernberg: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Jason
Aronson, New York,1975

6) Kohut H: The Analysis of the Self. New York: International Universities Press,1971.

7) Şar V, Öztürk E: A new core psychological structure in understanding dissociation: the sociological self. Critical Issues Column, Newsletter ,International Society for the Study of Dissociation, Chicago, 2003.

8) Şar V: Research Perspectives on Dissociative Disorders. Keynote Address in International Conference on Trauma, Attachment, and Dissociation. Delphi Center and Cannan Institute, Melbourne. 2003.

Çocukluk çağında karşılaşılabilecek olağandışı stres verici olaylar arasında doğal afetler, ölüm, tıbbi hastalıklar gibi insanlardan bağımsız olgular yer alabileceği gibi dövülme, eleştirilme, ihmal, cinsel taciz gibi insan eliyle yapılan kötü muamele sayılabilir. Öte yandan, görünüşte stres verici bir olay gibi durmasa da öyle durumlar vardır ki, bunlar da travma etkisi yapar: Model çocuk olarak yetiştirilme, yaratıcılığın kısıtlanması, duygu ve paylaşımdan yoksun aile ortamı (işkolik baba- mutsuz anne), anne ya da babanın aldatıcı-ikiyüzlü davranışları (eşlerin sadakatsizliği, ana ya da babanın yalan söylemesi, ilişkilerde para unsurunu kullanma gibi).

Bu tür görünüşte normal, fakat gerçekte travmatik durumlar aşikar istismar ve ihmal olgularından çok daha sıktır ve yaşayan kişi tarafından fark edilmesi daha güç olduğundan daha karmaşık psikolojik sonuçları olabilir. Öte yandan, modern toplumda bu gibi travmatik yaşantıların cereyan ettiği tek yer aile değildir. Özellikle okul ortamı, öğretmen ve okul yöneticilerinin görünürde normal, fakat aslında yanlış tavırları, çocuğun gündelik yaşamında büyük yer kapladığından pek çok çocuk için travmatik olmaktadır. Okul ortamında yaratıcılığı kısıtlama, farklı olanı ya da kimi fikirlere karşı çıkmaya cesaret edenleri cezalandırıp sıradan ('cici çocuk') olmayı başaranları öne çıkarma, çocukların onurları ile oynama gibi çeşitli yanlış davranışlar ruhsal travmaya ve önemli ruhsal zararlara yol açmaktadır.

Her travma ve ihmal kişiyi kendinden biraz daha uzaklaştırır. Kendinden uzaklaşan insan giderek daha fazla çevrenin esiri durumuna gelir. Herkesçe kabul gören davranışlara mutlaka uyum sağlama çabası, gereksiz amaçları gözünde büyütme ve onları gerçekleştiremeyince büyük kırılmalar yaşama gibi kişinin kendi özüyle ilişkisi olmayan, kendi özüne yabancı bir kendilik geliştirilir. Bu gibi kişiler tipik olarak sosyolojik kendilik özellikleri gösterirler (Bu kavram tarafımızdan geliştirilmiş olup daha geniş bilgi bu web sayfasında bulunmaktadır). Günümüzde psikoterapi için gelen bir çok kişi, gençler dahil, ileri derecede sosyolojik kendilik özellikleri göstermekte ve psikoterapi süreci içersinde bundan arınabilmektedirler.Sosyolojik kendilik çok yaygın ve aşırı olduğunda bu yalnız kişi için değil, toplum için de zararlıdır.

Çocukluk çağı travmalarının gündelik yaşamda görülen en hafif sonucu sosyolojik kendiliğin fazla gelişmesidir. Bu da klinik olmayan düzeyde bir dissosiyasyondur. Çünkü kişi psikolojik kendiliğinden uzaklaşır. Daha ileri giden tablolarda kişinin içinde kendine yabancı unsurlar o kadar artar ki, bu klinik bir dissosiyasyona götürür. Kendi kendine konuşma, iç dünyasında kendisine yabancı görüşler, duygular dile getiren taraflar, giderek içinde bir başka kişi ya da kişililiğin varlığını hissetme gibi ruh halleri doğar. Bu gibi durumlar psikiyatride dissosiyatif bozukluk olarak adlandırılır ki çocukluk çağı travmalarının yarattığı psikiyatrik bozukluklar içersinde en önde geleni budur.

Çocuk eğitimi için en önemli etken ailedir. Bütün diğer etkenler aile unsurunun süzgeçinden geçtikten sonra etkilerini gösterirler. Çocuğun başına ne gelirse gelsin, ailenin bunu tamponlama ya da etkisini şiddetlendirme gücü vardır. Genel olarak, ailede sosyolojik kendilik düzleminde davranışların egemen olması aile dışı stres verici olayların hazmedilmesini güçleştirir. Ancak bir çok aile bu özelliğinin farkında olmadığı için ana ya da baba kendisinin hangi davranışlarının bu olumsuz etkiyi yaptığını anlayamaz ve bunları düzeltemez. Bu nedenle çocukluk çağı travmalarının kuşaktan kuşağa aktarılma özelliği vardır, ta ki bir kuşakta bu döngü dışardan müdahele ile kırılana dek.

Günümüzde gençlerde giderek arttığı görülen ruhsal sorunların ana kaynağı göze görünen ya da görünmeyen çocukluk çağı travmalarıdır ki burada aile ya başlıca etken ya da katalizör ya da prosessör işlevini görmektedir. Ana-babalar psikiyatriste ya da psikoloğa başvurduklarında bunu bir suçluluk kaygısına dönüştürmeden kendilerini samimiyetle sorgulamalıdırlar. Suçluluk kaygısı bu gibi gerçeklerin görülmesini güçleştirmekte ve zararlı olmaktadır. Çünkü önemli olan iyi sonuçların elde edilmesidir ve ailedeki sorunlu bir gencin iyileştirilmesi sürecinde aile de bundan bir şey öğrenebilir ve eskisinden daha mutlu olabilir.

Ruhsal travma doğal afet, trafik kazası, hastalık, ölüm gibi nedenlerle olabileceği gibi insanın insana yaptığı kötülük nedeniyle de oluşabilir. Çocuklukta olan ve uzun süre devam eden travmalar, özellikle ailelerin çocuk yetiştirmede yol açtığı olumsuzluklar erişkinlikte de izleri görülen kronik ruhsal bozukluklara yol açabilir. Erişkinlikte yaşanan travmalar ise daha sınırlı bir etki yaratırlar, ancak kişinin daha önceki yaşam öyküsüne bağlı olarak kronikleşen reaksiyonları da başlatabilirler.

Ruhsal travma kişinin ruhsal dünyasında iç çelişkilere, sık duygusal oynamalara, birbirine karşıt düşünce biçimleri arasında gidip gelmeye, travma ile ilgili konuları zihinden uzaklaştırma çabalarına, kimi zaman da olayla ilgili konuları aşırı derecede düşünmeye, bu gibi duygulardan uzak kalma çabası içersinde duygularını ve yaşamını aşırı kısıtlamaya ve daraltmaya da götürebilir.

Ruhsal dünyamızdaki iç uyum ve harmoninin kaybına genel olarak sağlıksız dissosiyasyon adını vermekteyiz. Dissosiyasyon sözcük olarak ayrılma, bölünme, kopma, çözülme gibi anlamlar taşır. Psikolojik açıdan ise kişinin zihninde yer alan duygu,düşünce, anı ve benzeri içerikleri geçici olarak kompartımanlaştırması, bir kenara koyması anlamına gelen bir mekanizmadır. Bu mekanizma aşırı ölçüde olduğunda kişininruhsal bütünlüğü tehdit altına girer.

Dissosiyatif bozukluk belirtileri nelerdir?

Özellikle çocukluk çağında yaşanan, çok sayıda ve tekrarlayan ruhsal travma oldukça sık görülen dissosiyatif bozukluklara yol açabildiği gibi başka ruhsal bozukluklarda da ek olarak dissosiyatif özelliklerin görülmesine neden olabilir. Dissosiyatif bozukluğu olanlarda kronik ve ilaçlara yanıt vermeyen depresyon görülür. Kişi zaman zaman ruhen açılsa da tam mutlu olamaz, kendisini sık sık üzgün hisseder.

Bazı kişilerde organik neden bulunamayan bedensel yakınmalar, baygınlık nöbetleri, öfke krizleri, intihar düşünceleri, gün içersinde hatırlayamadığı davranış ve zaman dilimleri olması gibi belirtiler görülebilir. Kimilerinde ise şizofreni olmadığı halde, kafasının içersinde tartışan kendisine ait ya da yabancı sesler duyabilir. Bu gibi durumlar yanlış olarak depresyon, şizofreni, ya da ‘borderline’ kişilik bozukluğu sanılabilir. Ancak bu hastalıklara ait tedavilerle sonuç alınamaması uyarıcı olmalıdır.

Gençlerde ve çocuklarda dissosiyasyon

Dissosiyatif bozukluklara gençler arasında çok rastlanır. Çocuklarda da görülür. Çocuk yaşta tedavisi daha kolaydır. Özellikle öfkepatlamaları, evde ya da arkadaşları arasında şiddet kullanma, bazı söz ya da davranışlarını hatırlamama ve bu nedenle yalan söylüyor gibi görünme, ders başarısında nedeni anlaşılamayan dalgalanmalar olması, kimi zaman keyfi yerinde görünürken zaman zaman öfkeli, üzgün ruh hallerine kapılma en sık görülen belirtiler arasındadır.

Cinsel konularda fütursuz davranma, uyuşturucu madde kullanma, intihar girişimi, kendi bedenine zarar verme gibi davranışlar olabilir. Özellikle tedavisiz kalan vakalarda bu gibi yönlere sapma daha fazla görülür. Evde dissosiyatif durumu olan bir çocuk ya da gencin varlığı anababa ve tüm aile için de çok zor bir durumdur, bir çok anababanın evliliği bu nedenle sarsılır.

Dissosiyatif bozukluk olan durumlarda hemen her zaman 10 yaş öncesinden başlayarak çocukluk çağında olumsuz yaşam deneyimlerine rastlanır. Bunlar kimi zaman sıklıkla dövülme, aşırı derecede eleştiriye uğramış olma, cinsel taciz, ya da ihmale uğramış olma gibi bariz travmatik olaylardır. Ancak vakaların bir çoğunda ilk bakışta bu tür olaylar görülmese de (‘Görünürde Normal Aile’ ) anababa tutumlarında dissosiyatif bozukluk yaratan kimi özelliklere rastlanır. Görünürde travmatik yaşantılar olmasa da model ('cici') çocuk olma yönünde aşırı baskı ya da aşırı derecede şımartma gibi etkenler de benzeri olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir.

Çocuğun küçük olduğu yaşlarda anne baba arasında sık olarak aşırı tartışmalar cereyan etmesi, anne ya da babanın çocukla ilişkilerinde farketmeden çift (çelişkili) mesaj kullanmaları, aile içi gizli cepheleşme, aile içinde sahte uyum gibi ilk bakışta dikkati çekmeyen fakat yakından tanımakla anlaşılan travmatik etkenler bulunur.

Dissosiyatif Aile

Bazı ailelerde küçük ya da büyük sırlar olur. Ailede yaşanan kimi olaylar görmezden gelinir. Kimi aile bireyleri,özellikle anababalar bazı olaylardaki sorumluluklarını algılamak istemezler,çünkü bu suçluluk duygusu yaratır. Buna karşılık kişilerin bazı gerçekleri kendilerinden bile saklamaları bazan ailede bir kişiyi günah keçisi haline getirir, o bir çok duyguyu diğerleri adına da yaşar.

Bu nedenle, dissosiyatif ailelerde çoğu zaman bir kişi (bazan evdeki çocuk ya da genç) ruhsal sorunlar yaşarken diğerleri normal görünürler. Psikiyatristin görevi böyle durumlarda tüm aileyi ele alarak bir kişilik hasta konumunu taşımak zorunda kalan bireyi sağlıklı duruma çekmektir. Bu yaklaşım genellikle hem o bireye hem de ailenin bütününe yararlı olur. Özellikle çocuk ve gençlik psikiyatrisinde bu tür durumlara daha sıklıkla rastlanır.

 Normal dissosiyasyon var mıdır?

Gündelik yaşamda en sık rastlanan dissosiyasyon bazı yaşam gerçeklerinin görmezden gelinmesidir. Bu bir tür yanılsamadır. Örneğin genellikle uzun yaşayacağımızı düşünür, gelecekle ilgili planlar yaparız. Ancak aslında bu bir yanılsamadır, çünkü insan hayatı pek çok nedenle beklenenden once son bulabilir. Nitekim, bu tür olaylar travma etkisi yapabilir, kişinin uzun yaşama yanılsamasını sarsar, onu dezillüzyonize eder, hayal kırıklığına sokar.Yine gündelik yaşamla ve topluma uyumla bağdaşmayan pek çok duygumuzu dissosiye ederiz (örneğin öfke, korku vb.).

 Bu tutum toplum düzeninin ayakta kalmasını sağlar, ama çoğu kişinin pek çok şeyi içine atmasına neden olur. Öyle ki, duygudan yana kısıtlı, ‘görünürde normal kişiliğiyle’ yaşamasına neden olur. Bireysel varoluşumuz tehdit altına girdiğinde ise bu duygular harekete geçer, kimi zaman da bu patlama beklenenden aşırı biçimde olur. Gündelik yaşamın minor travmatik yaşantıları çoğu kişiyi az da olsaduygudan yana kısıtlı bir görünürde normallik ile aşırı duygusallık arasında git-gel içersine sokar.

Dissosiyatif bozukluklar nasıl tedavi edilir?

Dissosiyatif bozukluklar bir ilaç tedavisinin henüz bulunmadığı tek psikiyatrik bozukluk grubudur. Serotonerjik antidepresanlardan yararlanılabilir, ancak etkisi sınırlıdır. Tek yararlı tedavi yöntemi psikoterapidir, psikoterapi ile tam iyileşme olanağı vardır. Prof.Dr.Vedat Şar yönetimindeki Istanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Klinik Psikoterapi Birimi’nde, son on yıl içersinde pek çok hasta tam iyiliknoktasına dek tedavi edilmiş ve iyilik durumlarını yıllar boyu koruyabilmişlerdir.

Dissosiyasyonun psikoterapisi ancak bu konuyu bilen terapistler tarafından yapılabilir. İyi yapılmayan psikoterapi yıllar da sürse sonuç vermez ve kişinin yardım alma umudunu ve terapiste güvenini körelttiğinden sonraki müdaheleleri de güçleştirir.

Bin yıllar boyunca insanın genetik yapısı pek değişmemiştir. Fakat en çok değişen şey çocuk yetiştirme tarzıdır. Bu tarz çocuğu öldüren tarzdan (filisit) onu özgürleştiren tarza doğru yüzyıllar boyu süren yavaş bir ilerleme göstermektedir. Aradaki çağlarda bu iki kutup arasında başka yetiştirme tazları da yaşanmıştır.

Hemen hemen 18. yüzyıla dek erişkinlerin çocuklarının sorumluluklarını yeterince aldıklarını söyleyemiyoruz. Hatta önceki dönemlerde çocukların çok yaygın olarak kötü muamele gördükleri, olağan koşullarda hemen hepsinin bugünün ölçüleri içersinde istismar ve ihmal sayılması gereken muamelelere uğradıkları bilinen bir gerçektir. Nesiller boyunca, travmatize edilen çocukların erişkinlik yaşlarına geldiklerinde toplumların davranışlarını nasıl etkilemiş olduklarını düşünmek güç değildir. Bu nedenle 'tarih tekerrür eder' sözü fazla geçerli değildir, onun yerine, tarih boyunca travmalar tekerrür etmiştir demek daha uygundur. Çünkü tekerrür eden kimi tarihsel olayların (örneğin savaşlar) altında çözümlenmemiş çocukluk çağı travmalarının etkilerinin birleşerek toplumsal hareketlere dönüşmesi yatar.

Bir çok toplumsal lider, yönettikleri kitlelerin bu yönünü bilerek ya da bilmeyerek harekete geçirdikleri, hatta istismar ettikleri için yönetici konumda kalırlar. Kitleler bu eğilimleri nedeniyle sosyal transa girerler, bir çok politikacı ve başka toplumsal liderlerin konuşmalarında kitlelerde trans yaratan unsurlara yer verdiği dikkati çeker (monotonluk, duygusal gösteriler, mistik temalar, vb.). Anlattıkları içersinde pek de dişe dokunur bir içerik bulunmadığı dikkati çeken kimi liderlerin, tam da tersine, şu ya da bu tavırlarıyla kitleleri etkileyebilmeleri ve sürükleyebilmeleri bundandır.

Bu bağlantıyı travma ve dissosiyasyon açısından en iyi anlatan yaklaşım psikotarih alanının ustalarından Lloyd de Mause’un geliştirdiği sosyal alterkavramıdır. Bu kavrama göre, bireylerin travmatik geçmişleri nedeniyle dissosiye ettikleri duygular o bireyin kiþiliði içersinde dissosiye olmuþ bir sosyal alter oluþturmaktadýr. Kiþilerin sosyal alterleri grup ya da kitle ortamlarında birleşmekte ve bireylerden bağımsız davranan, onları peşinden sürükleyen, yöneten bir toplumsal kişiliğe dönüşmektedir.

Kitlelerin siyasal davranışlarında onarı yönlendiren en önemli etkenlerden biri hangi çocuk yetiştirme tarzını benimsedikleridir. Bir çok erişkin oyunu kendi ait olduğu sosyal sınıfı temsil eden siyasal partiye değil, kendi ait olduğu ruhsal sınıfı, yani savunduğu çocuk yetiştirme tarzını benimseyensiyasal partiye verir.

Sosyal alterlerin birleþmesiyle oluþan gruplarýn günah keçisi yaratma, kendi travmatik (kötü çocuk diye nitelediği) geçmişini yok etme çabası içersinde tüm 'kötü' (travmatize) çocuklara karşı saldırganlık, onları kurban etme (savaşlarda kadın ve çocukların yok yere kitle halinde öldürülmeleri) gibi kendine özgü davranış biçimleri vardır.

Sosyal alter ile çocukluk çağı travması ve buna bağlı dissosiyasyon arasındaki ilişki çocukları travmatize eden yaklaşımların daha demokratik ve özgür bir dünya için en büyük engeli oluşturduğunu düşündürmektedir. Her ne kadar tarihsel gelişmelerin ardında pek çok sosyo-ekonomik etken bulunsa da psikolojinin buradaki öneminin hemen tümüyle inkar edilmesi ve günümüzde yaygın olarak bilinen psikolojik modellerin bu ilişkiyi ele almaktan uzak olmaları daha bilinçli bir insanlık için engeldir.

 Tarih Boyunca Çocuk Yetiştirme Tarzları (DeMause, 2002)

 Prof. Dr. Vedat Şar ve çalışma arkadaşları tarafından Türkçe versiyonu hazırlanan geçerlik ve güvenilirliği Türkiye’de yeniden değerlendirilmiş ve değerşendirilmekte olan çok sayıda dissosiyasyon ölçeği ve tanı koydurucu görüşme çizelgesi bulunmaktadır.Bu ölçeklerin Türkçe versiyonlarının psikometrik özellikleri hakkında Şar ve arkadaşlarınca yayınlanmış Türkçe ve İngilizce eşitli dergi makaleleri, kitap bölümleri, yerli ve yabancı kongre bildirileri bulunmaktadır. Bu araçlar aşağıda listelenmiştir:

 Dissosiyatif Bozukluklar İçin Görüşme Çizelgesi (DDIS) 

CA Ross, S Heber.
©Türkçe Versiyon: Şar VTutkun H, Yargıç LI (1993)

Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (DES)

Bernstein , FW Putnam
© Türkçe Versiyon: Şar V, Yargıç LI, Tutkun H (1993)

DSM-IV Dissosiyatif Bozukluklar İçin Yarı Yapılaştırılmış Klinik Görüşme Çizelgesi (SCID-D) 

M.Steinberg
© Türkçe Versiyon: Şar V, Tutkun H,Yargıç LI, Kundakçı T, Kızıltan E (1996)

Somatoform Dissosiyasyon Ölçeği (SDQ)

E Nijenhuis
© Türkçe Versiyon Şar V: (1996)

Dissosiyasyon Ölçeği (DIS-Q)

J Vanderlinden et al
© Türkçe Versiyon: Şar V (1995)

Klinisyen Değerlendirmeli Durumsal Dissosiyasyon Ölçeği (CADSS)

JD Bremner
© Türkçe Versiyon: Şar V (2000)

Durumsal Dissosiyasyon Ölçeği (SSD)
Ch.Krüger
© Türkçe Versiyon: Şar V, Öztürk E (2000)

Çocukluk Çağı Travma Ölçeği (CTQ-28)

DP Bernstein
© Türkçe Versiyon : Şar V (1996)

Çocukluk Çağı Kötüye Kullanım ve İhmal Soru Listesi (CCKKISL)

© Yargıç LI, Tutkun H, Şar V (2003)

Peritravmatik Somatoform Dissosiyasyon Ölçeği (SDQ-P)

E Nijenhuis, O van der Hart
© Türkçe Versiyon: Şar V (2000)

Peritravmatik Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (PDEQ)

© Türkçe Versiyon: Şar V (2000)

Adölesan Dissosiyatif Yaşantılar Ölçeği (ADES)

J Armstrong, FW Putnam, E Carlson
© Türkçe Versiyon: Zoroğlu S, Şar V, Tüzün Ü, Yargıç LI (1996)

Çocuk Dissosiyasyon Ölçeği (CDC),

FW Putnam
© Türkçe Versiyon:Zoroğlu S, Öztürk M, Tüzün Ü (1996)

Travmatik Yaşantılar Ölçeği (TEQ)

E Nijenhuis, O van der Hart
© Türkçe Versiyon: Şar V (2000)

Steinberg Amnezi Ölçeği

Steinberg Depersonalizasyon Ölçeği
Steinberg Derealizasyon Ölçeği
Steinberg Kimlik Konfüzyonu Ölçeği
Steinberg Kimlik Alterasyonu Ölçeği
M.Steinberg
Türkçe Versiyonları: Şar V (2002)